사용상의 주의사항
1. 경고
이 약은 화상 부위에서 전신흡수 된다.
2. 다음 환자(부위)에는 투여하지 말 것
가. 전체 체표면적의 15% 초과 상처 부위 (약물동력학 정보가 제한적이다)
나. 이 약의 주성분, 파인애플 또는 파파인에 대한 과민성이 있는 환자
다. 이 약의 부형제에 대한 과민성이 있는 환자
라. 만 18세 미만의 소아 및 청소년 (사용에 대한 안전성 유효성이 확립되어있지 않다.)
마. 회음부와 생식기 부위의 화상 (사용에 대한 정보가 없다.)
바. 전기 화상 (사용에 대한 정보가 없다.)
사. 얼굴 화상 (사용에 대한 정보가 제한적이다.)
3. 다음 환자에는 신중히 투여할 것
가. 심폐질환 및 폐질환이 있는 환자
나. 폐 화상 트라우마, 폐 화상 트라우마가 의심되는 환자
다. 65세 이상 노인환자 (사용에 대한 정보가 제한적이다.)
라. 간장애 환자 및 신장애 환자
4. 이상사례
이상사례 발현빈도는 매우 흔하게 (≥1/10) ,흔하게 (≥1/100 ~ <1/10), 때때로 (≥1/1,000 ~ <1/100), 드물게 (≥1/10,000 ~ <1/1,000), 매우 드물게 ( <1/10,000), 빈도 불분명 (추정 가능 자료 없음)으로 구분하였다.
가. 이 약(4시간 적용)을 가지고 심재성 2도 화상 또는 3도 화상의 가피제거에 사용했을 때 발현한 이상사례는 다음과 같다.
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감염과 침입 |
흔하게 : 상처감염 |
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피부 및 피하조직 상처/장애 |
흔하게 : 상처 합병증 |
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일반적인 장애, 적용 부위 상태 |
매우 흔하게 : 발열, 고열
흔하게 : 국소 통증 |
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면역계 장애 |
빈도 불분명 : 아나필락시스를 포함한 심각한 알러지 반응 |
5. 일반적 주의
가. 다음과 같은 경우에는 사용을 권고하지 않는다.
1) 외래물질(임플란트, 심박 조정기 등)이 노출되는 관통형 화상 또는 괴사조직 제거동안에 노출될 수 있는 인체의 필수적인 조직(안구 등)
2) 화학물질에 의한 화상
3) 방사능 물질이나 다른 위험물질에 의해 오염된 상처
나. 이 약을 사용하는 동안 적절한 화상 상처 치료의 일반적인 원칙을 준수해야한다. 이는 노출 된 조직에 대한 적절한 상처 보호도 포함된다.
다. 상처 합병증 예방
이 약은 기존 연구에서, 육안으로 식별 가능한 피부 잔존물이 있는 상처는 자발적인 상피화로 치료되도록 허용되었으나 몇몇 사례에서 적합한 치료가 이루어지지 않았고, 늦은 자가피부이식이 요구된 경우, 상처와 연관된 합병증 위험을 동반하여 상처봉합까지 상당한 지연을 야기하였다. 그러므로 3도 화상의 상처(full thickness) 또는 깊은 상처부위가 있는 화상 치료의 경우 이 약의 적용 후에 최대한 빨리 자가피부이식이 진행되어야 한다. 심재성 2도 화상의 경우, 이 약의 적용 후에 영구적 피부이식(자가 조직 이식 시술 등)을 신중하게 고려해야 한다.
라. 안구 보호
직접적인 안구접촉은 피해야 한다. 만약, 안구접촉의 위험이 있다면 환자의 안구를 페트롤리움 연고 등 지방성 안구 연고로 보호해야 한다. 안구에 노출된 경우, 물로 최소한 15분 이상 충분히 세척할 것.
마. 과민 반응, 피부 노출
이 약으로 가피제거를 한 환자에서 아나필락시스(발적, 홍반, 저혈압, 빈맥 등)이 포함된 심각한 알레르기 반응이 보고되었다. 브로멜라인에 대한 알레르기 반응(아나필락시스반응 그리고 기관지 경련 혈관 부종, 두드러기 및 점막 또는 위장계 반응 등을 포함한 다른 즉각형 반응)이 문헌에 보고된 적이 있다. 경구 노출 또는 반복되는 공기중 노출 후의 발생으로 의심되는 감작반응이 보고되었다. 또한 장기간 피부 노출(구강청결제) 후 지연알레르기 반응(구순염)이 보고되었다. 환자를 브로멜라인 함유 제품에 재 노출 시 이 약으로 인한 감작반응 가능성을 고려해야 한다. 화상 부위에 대한 이 약의 연속사용은 권장되지 않는다.
피부 노출 시 피부감작과 같은 가능성을 줄이기 위해 물로 이 약을 씻어내야 한다.
바. 교차감작(Cross -sensitivity)
파파인(papain), 라텍스 단백질(라텍스 -과일 증후군으로 알려짐), 벌독, 올리브나무 화분과 브로멜라인의 교차감작이 문헌에 보고되었다.
사. 응고장애
이 약의 사용이 임상적으로 지혈에 영향을 주는지 밝혀진 바 없다.
빈맥을 포함한 심박수 증가, 혈소판 응집 감소, 혈장 섬유소원 수치 감소, 약간의 트롬보플라스틴과 프로트롬빈 시간증가가 문헌에서 보고되었다. 이는 브로멜라인의 경구투여 후에 발생 가능한 영향이다. 체외 실험 및 동물실험 데이타에서는 브로멜라인이 섬유소용해를 촉진시킬 수 있다는 것이 나타났다. 이 약의 임상개발 중 괴사조직 제거부위에서 출혈 경향 및 출혈이 발생한 정황은 없다.
이 약은 응고장애가 있는 환자, 혈소판 저하 및 기타 원인 (예: 소화성 궤양 및 패혈증)으로 인하여 출혈의 위험이 높은 환자의 경우에 사용될 시, 주의를 기울여야 한다. 위 환자들에게서 응고와 관련된 이상징후가 나타나는지의 여부를 관찰해야 한다.
아. 모니터링
이 약으로 치료받은 환자는 화상 환자의 정기적인 모니터링 (예: 활력징후, 수분 및 전해질 상태, 혈청 알부민, 전혈구계산치, 간 효소 수치 등) 이외에 다음과 같은 사항모니터링 받아야 한다.
1) 체온 증가
2) 국소적 및 전신적 염증 및 감염 상태
3) 진통제의 전 투약(위 팽창, 현기증 및 갑작스러운 구토, 변비 등) 또는 항생제 예방(설사 등) 등으로 야기되거나 강화되는 장애
4) 국소 및 전신적 알레르기 반응
5) 지혈에 대한 잠재적 영향
자. 항생제의 제거
이 약을 적용하기 전에 국소적으로 적용된 항생제류 의약품들을 모두 제거해야 한다. 항생제의 잔여물이 이 약의 효과를 저하시킬 수 있다.
6. 상호작용
약물과의 상호작용은 연구되지 않았다.
흡수된 이 약은 cytochrome P 450 2C8 (CYP2C8) 및 P450 2C9 (CYP2C9)의 억제제이다. 이는 CYP2C8 기질 (amiodarone, amodiaquine, chloroquine, fluvastatin, paclitaxel, pioglitazone, repaglinide, rosiglitazone, sorafenib and torasemide) 그리고 CYP2C9 기질 (ibuprofen, tolbutamide, glipizide, losartan, celecoxib, warfarin, and phenytoin)를 받고 있는 환자에게 이 약을 사용할 때 고려되어야 한다.
브로멜라인은 fluorouracil과 vincristine 의 활성을 향상시킬 수 있어 부작용에 대한 모니터링이 필요하다. 그리고 ACE 억제제의 혈압을 낮추는 효과를 향상시켜 예상한 것보다 혈압을 크게 감소시킬 수 있어 모니터링이 필요하다. 또한 몇몇 약품(예, benzodiazepines, barbiturates, narcotics, antidepressants)에 의한 졸음을 증가시킬 수 있으므로 투여 시 고려되어야 한다.
7. 임부에 대한 투여
임부에 투여한 데이터가 없다
동물 연구는 배아, 태아의 발달에 이 약이 영향을 미치는지에 대해 파악하기에 불충분하다. 임부에 대한 안전성이 입증되지 않았기 때문에 임신 기간 중에 이 약을 사용하는 것은 권장되지 않는다.
8. 수유부에 대한 투여
이 약의 성분이나 대사물이 모유로 배출되는지는 알려져 있지 않다. 신생아 및 유아의 위험을 배제할 수 없다. 이 약 사용 후 최소 4일 동안 수유를 중단해야 한다.
9. 가임여성에 대한 투여
가임기의 여성의 생식능력에 미치는 영향은 연구된 적이 없다.
10. 소아에 대한 투여
만 18세 미만의 소아 및 청소년에 대한 안전성 유효성은 확립되지 않았다.
11. 고령자에 대한 투여
65세 이상 노인에 대한 사용 경험이 제한적이다.
12. 과량투여시의 처치
임상연구에서 심재성 2도, 3도 화상 환자에게 분말과 겔의 비율이 1 : 5 (혼합된 겔의 그램당 0.16 g)로 섞어 사용한 치료와 분말과 겔의 비율이 1 : 10(혼합된 겔의 그램당 0.09 g)으로 섞어 사용한 치료를 비교하였을 때 안전성 측면에서 유의한 차이를 보이지 않았다.
13. 적용상의 주의
가. 피부에 사용한다.
나. 이 약은 표면각질층 및 물집이 제거된 세척된 상처부위에 도포되어야 하며, 상처 부위가 건조하지 않은 상태로 유지되도록 한다.
다. 이 약 도포 전 항균용액으로 적셔진 드레싱을 2시간 동안 환부에 덮어주어야 한다.
라. 항균의약품이 잔존하여 이 약의 효과를 감소시킬 수 있으므로, 국소적으로 사용된 모든 항균 의약품은 이 약이 환부에 도포되기 전에 제거되어야 한다.
마. 가피를 제거하고자 하는 부위에 멸균 파라핀 연고를 둘러싸듯이 도포하여 치료 부위의 바깥쪽으로 약 몇 센티미터 정도의 접착 장벽을 조성 한다(dispenser를 사용한다). 파라핀 층이 가피를 덮어 이 약이 가피와 직접 접촉 되는 것을 방해하지 않도록 한다. 찰과상이 있는 피부에 우연히 이 약과 접촉했을 경우 발생할 수 있는 자극과 상처바닥(wound bed) 및 급성 상처부위(열상 또는 가피절개술 절개부위 등)의 출혈을 방지하기 위하여 해당 부위를 멸균 지방성 연고층 또는 지방드레싱(바세린 거즈 등)으로 보호되어야 한다.
바. 멸균 생리식염수 9 mg/mL (0.9%)를 화상 상처 부위에 흩뿌려서 이 약의 도포 중에도 상처 부위가 건조하지 않은 상태로 유지되도록 한다.
사. 분말을 겔과 균일하게 혼합한 뒤 15분 이내에 습윤 화상 상처 부위에 1.5 ~ 3mm 두께로 도포한다.
아. 상처부위는 멸균 밀봉 필름 드레싱으로 덮어 밀봉 드레싱 내에 공기가 남지 않도록 특별한 주의를 기울여야 한다.
자. 드레싱된 상처 부위를 두껍고 푹신한 드레싱으로 덮고 붕대로 느슨하게 고정시킨다.
차. 이 약 치료 4시간 후, 밀봉 필름 드레싱은 무균기술을 사용하여 제거한다.
카. 모서리가 뭉툭한 멸균 기구(예 : 설압자 등)를 사용하여 접착장벽을 제거한 후, 상처부위에서 용해된 가피를 제거한다.
타. 상처부위를 면적이 넓은 멸균 거즈 또는 냅킨으로 닦은 후, 9 mg/mL(0.9%) 멸균 생리식염수에 적셔진 멸균 거즈나 냅킨으로 닦아낸다. 출혈점이 있는 분홍빛을 띠는 표면이나 흰빛을 띠는 조직이 보일 때까지 치료된 부위를 문질러야 한다. 문지르는 것으로는 여전히 남아 달라붙어 있는 용해되지 않는 가피는 제거하지 않는다.
파. 치료 부위에 항균 용액에 적셔진 드레싱을 추가적으로 2시간 동안 덮어준다.
하. 가피가 제거된 부위는 건조 및/또는 가성가피(pseudoeschar) 형성 및/또는 감염을 방지하기 위하여 임시 또는 영구 피부 대체재 또는 드레싱으로 즉시 덮어야 한다.
거. 영구 피부 혹은 임시 피부 대체재를 가피 제거가 실시된 부위에 사용하기 전에, 잔존하는 용해된 가피를 제거하기 위해 흠뻑 적신 거즈 등을 사용하여 습건식(wet -to -dry) 드레싱을 수행한다.
너. 분말, 겔 및 배합된 겔은 동일 환자 1인에게만 사용되어야 한다.
14. 보관 및 취급상 주의사항
가. 어린이의 손이 닿지 않는 곳에 보관한다.
나. 2 ~ 8 ℃에서 보관, 이동되어야 한다. 냉동보관하지 않는다.
다. 병 안의 겔이 바닥에 있도록 세워서 보관한다. 빛으로부터 보호하기 위해 본래 포장상태대로 보관한다.
15. 기타
가. 다른 의약품과 혼합하면 안된다.
나. 미생물학적 관점 및 단백질의 급격한 활성 저하를 고려하여, 분말과 겔제를 혼합한 후 즉시 (15분 이내) 사용하여야 한다.
다. 멸균 상태의 분말과 겔이 오염 되지 않도록 섞는다. 분말은 흡입하지 않는다.
라. 겔 병을 열 때, 변조방지 링이 병의 뚜껑으로부터 분리되는 것을 반드시 확인하다. 만약 병을 열기 전에 이미 변조방지 링이 뚜껑으로부터 분리되어있다면, 새 겔을 사용한다.
마. 분말을 겔 병에 넣는다.
바. 분말과 겔은 균일하게 섞으면 연한 황갈색 ~ 연한 갈색이 된다. 보통 분말과 겔을 1 ~ 2분간 혼합해주면 된다.
