사용상의 주의사항
1. 경고
1) 이 약을 포함한 설파메톡사졸 및 트리메토프림 투여에 의해 중증 피부 이상반응(SCARs)(스티븐스-존슨증후군, 독성표피괴사용해(TEN), 호산구증가와 전신증상을 동반한 약물반응(DRESS), 급성 발열 호중구성 피부병(AFND, 스위트증후군), 급성 전신 피진성 농포증(AGEP) 포함), 전격성간괴사, 무과립구증, 재생불량빈혈 및 기타 혈액질환, 호흡기계 과민반응 및 아나필락시스를 포함한 치명적이고 중대한 이상반응이 발생하였다.
인후통, 발열, 관절통, 기침, 호흡급박, 창백, 자반증, 황달 등은 스티븐스-존슨증후군(피 부점막안증후군), 리엘증후군(중독성표피괴사증), 전격성 간괴사, 무과립구증, 재생불량 성빈혈 및 기타 혈액질환을 포함한 중증의 부작용의 초기증상일 수도 있으므로 피부발 진이나 다른 부작용의 증상이 나타나는 즉시 투여를 중지한다.
2) 연쇄구균에 의한 인두염 치료에는 사용하지 않는다.
2. 다음 환자에는 투여하지 말 것.
1) 이 약 또는 이 약의 성분(설파제 등)에 대하여 과민증의 병력이 있는 환자
2) 임부 또는 임신하고 있을 가능성이 있는 환자
3) 신생아, 미숙아
4) 포도당-6-인산탈수소효소(G-6-PD)결핍 환자(용혈을 일으킬 우려가 있다)
5) 간세포조직이 현저히 손상된 환자
6) 혈장 농도를 모니터링할 수 없을 정도로 중증의 신부전 환자
7) 중증의 혈액질환 환자
3. 다음 환자에는 신중히 투여할 것.
1) 혈액장애가 있는 환자 또는 혈액장애를 일으켰던 환자
2) 간장애가 있는 환자
3) 신장애가 있는 환자
4) 고령자
5) 본인 또는 부모, 형제가 기관지천식, 발진, 두드러기 등의 알레르기 증상을 일으키기 쉬운 체질의 환자
6) 포르피린증 또는 갑상선부전 환자
4. 부작용
1) 혈액 : 드물게 백혈구감소증, 과립구감소증, 혈소판감소증이 나타날 수 있으며, 매우 드 물게 무과립구증, 재생불량성빈혈, 용혈성빈혈, 거대적아구성빈혈(초기증상 : 발열, 인후통, 구내궤양, 피부점막의 창백, 결막의 창백, 자반증 등), 메트헤모글로빈혈증, 범혈 구감소증이 나타날 수 있으므로 관찰을 충분히 하고 이러한 증상이 나타나는 경우에는 투여를 중지한다.
2) 쇽 : 드물게 쇽 증상(초기증상 : 불쾌감, 구내이상감, 천명, 어지러움, 변의, 이명, 발한 등)이 나타날 수 있으므로 관찰을 충분히 하고 이러한 증상이 나타나는 경우에는 투여 를 중지하고 적절한 처치를 한다.
3) 피부 : 급성 발열 호중구성 피부병(AFND, 스위트증후군), 드물게 스티븐스-존슨증후군(피부점막안증후군), 호산구증가와 전신증상을 동반한 약물반응(DRESS), 급성 전신 피진성 농포증(AGEP),리엘증후군(중독성표피괴사증), 가려움, 다형홍반, 물집, 발진, 헤노흐-쇤라인자반증(Henoch-Schoenlein purpurea) 또는 광과민증이 나타날 수 있으므로 관찰을 충분히 하고 이러한 증상이 나타날 경우에는 투 여를 중지하고 적절한 처치를 한다.
4) 간장 : 드물게 중증의 간장애, 황달, AST, ALT, ALP, 빌리루빈의 상승, 간염 등이 나 타날 수 있으므로 이러한 증상이 나타날 경우에는 감량, 휴약 등의 적절한 처치를 한 다.
5) 신장 : 드물게 급성 신부전, 신장애(BUN의 상승, 혈청 크레아티닌 상승, 혈뇨 등), 간 질성 신염, 결정뇨가 나타날 수 있으므로 이러한 증상이 나타날 경우에는 감량, 휴약 등의 적절한 처치를 한다. 또한 심장성 부종 환자에서 이뇨 증가를 유도할 수 있다.
6) 신경계 : 드물게 두통, 말초신경염, 졸음, 어지러움, 운동실조, 경련, 무균성 뇌수막염 또는 뇌수막염양 증상 등의 증상이 나타날 경우에는 투여를 중지한다. 매우 드물게 환 각이 보고되어 있다.
7) 호흡기계 : 급성 호산구성 폐렴, 급성 호흡 부전, 드물게 PIE 증후군(호산구 증가를 수반하는 폐침윤, 발열, 기침, 객담 등의 증상이 나타남)이 나타날 수 있으므로 이러한 증상이 나타날 경우에는 투여를 중지 한다.
8) 소화기계 : 드물게 혈변이 나타날 수 있으므로 이러한 증상이 나타날 경우에는 투여를 중지한다. 또한 위장장애, 식욕부진, 구역, 구토, 설사, 위부불쾌감, 설염, 변비, 구각염, 구내염, 담즙울체, 위막성 소장결장염, 급성 췌장염 등의 증상이 나타날 수 있다.
9) 근골격계 : 드물게 관절통과 근육통이 보고되었다.
10) 심혈관계 : 심실 빈맥 및 염전성 심실 빈맥(torsades de pointes)을 유발하는 QT 연장
11) 기타 :
ⓛ 신장애 환자에 투여하는 경우 때때로 저혈당 발작이 나타날 수 있다.
② 드물게 발열, 열감, 혈압상승, 혈압강하, 심계항진, 안면홍조, 부종, 혈색소뇨증, 이명, 저칼륨혈증, 저혈당혈증이 나타날 수 있다.
③ 다른 약물과 마찬가지로 이 약의 성분에 과민한 환자에서 알레르기 반응이 일어날 수 있다(예 : 발열, 맥관부종, 아나필락시 반응, 혈청병). 결절성동맥주위염과 알레르기성 심근염이 보고되었다.
④ 고칼륨혈증, 저나트륨혈증 : 이들의 전해질이상이 나타날 수 있다. 이상이 인정되 는 경우에는 투여를 중지하고, 전해질보정 등의 적절한 처치를 한다.
⑤ 횡문근융해증 : 근육통, 무력감, CK(CPK)상승, 혈중 및 요중 미오글로빈 상승 등 을 특징으로 하는 횡문근융해증이 나타날 수 있다. 이것에 수반하여 급격한 신기능 의 악화, 급성 신부전 등의 중증의 증상에 이를 수 있다.
5. 일반적 주의
1) 적응외 질환(뉴모시스티스 카리니 폐렴)에 대하여 이 약을 고용량(용법, 용량외) 투여 예에 있어서, 진행성/가역성 혈청 칼륨 농도 증가가 일어날 수 있으며 중증의 부작용 (고칼륨혈증, 저나트륨혈증 등)이 발현되었다는 보고가 있다. 권장용량의 트리메토프 림을 투여하더라도 칼륨대사의 기저질환이 있는 환자나 신부전 환자에 있어서는 고칼륨 혈증이 유발될 수 있다. 따라서 이러한 환자들에게 고칼륨혈증을 유발하는 것으로 알려 진 약물을 병용투여할 경우에는 혈청 칼륨 농도를 세심하게 모니터링해야 한다.
2) 이 약을 투여받은 비당뇨성 환자에서 치료 수일후 드물게 저혈당증이 관찰되었다. 특히 신기능 이상 환자, 간질환 환자, 영양실조 환자 또는 이 약을 고용량 투여받고 있 는 환자들에 있어 저혈당이 유발될 가능성이 크므로 주의해야 한다.
3) 혈액장애, 쇽 등의 부작용이 일어날 수 있으므로 특히 이러한 부작용 발현에 유의하고 다른 약이 무효하거나 혹은 다른 약의 투여가 불가능한 경우에만 투여하도록 한다.
4) 투여시작에 앞서 중요한 부작용에 관하여 환자에게 설명하고 혈액장애(빈혈, 출혈경향 등), 발진 등의 피부이상이 인지된 경우에는 신속히 의사와 상의하도록 지도한다.
5) 이 약을 장기간 투여중인 환자는 정기적인 혈액검사를 실시하고, 만약 어느 혈액인자 라도 유의성 있는 감소를 나타내면 투여를 중지한다.
6) 이 약을 장기간 투여중인 환자(특히 신장애 환자)는 정기적으로 요검사 및 신기능 검 사를 실시한다. 치료중에 적절한 수액투여 및 요배출을 하여 결정뇨를 방지하여야 한 다.
7) 트리메토프림은 페닐알라닌의 대사에 저해하는 것으로 알려져 있으나 적절한 식이제한 을 하는 페닐케톤뇨증 환자에게는 중요하지 않다.
8) AIDS 환자에서 뉴모니스티스 카리니 폐렴을 치료할 때, 부작용 발현(특히, 발진, 발열, 백혈구감소증 및 트란스아미나제 상승)이 비교적 높았다.
9) 아세틸화가 느린 환자는 설폰아미드계에 대한 특이체질반응이 일어날 수 있다.
10) 고령자, 엽산결핍증이 있는 환자, 또는 신장애 환자에는 엽산결핍을 나타내는 혈액검 사의 변화가 있어날 수 있다. 이는 엽산치료로 회복될 수 있다.
11) 이 약의 투여중에는 부작용의 조기발견을 위해, 필요에 응하는 임상검사(혈액검사, 간기능 검사, 신기능 검사, 혈중 전해질 등)를 실시한다.
6. 상호작용
1) 트리메토프림은 CYP2C8 및 OCT2 수송체의 억제제이다. 설파메톡사졸은 CYP2C9의 억제제이다. CYP2C8 및 CYP2C9 또는 OCT2 기질 약물과 이 약의 병용투여를 피한다.
2) 항응고제(와르파린) 투여환자에 있어서 프로트롬빈 시간을 연장시킬 수 있다.
3) 페니토인의 간대사를 억제할 수 있으므로 병용하는 경우는 페니토인의 과도한 효과에 유의하여야 한다.
4) 혈장단백질 결합부위에서 메토트렉세이트를 치환시켜 유리 메토트렉세이트 농도를 증 가시킬 수 있다.
5) 설폰아미드계 및 설포닐우레아계 경구 혈당강하제의 작용을 증가시킬 수 있다.
6) 시클로스포린(특히 신장이식후)과 병용투여시 신기능 손상이 증가될 수 있다.
7) 지도부딘과의 병용투여시 지도부딘의 독성(과립구감소 등)이 증가된다는 보고가 있다.
8) 디곡신과 병용투여시 특히, 고령자에서 이 약의 성분인 트리메토프림과의 상호작용에 의해 디곡신의 혈중 농도가 상승할 수 있으므로 모니터링하여야 한다.
9) 삼환계 항우울제와 병용투여시 삼환계 항우울제의 효과가 감약할 수 있다.
10) 말라리아 예방을 목적으로 피리메타민을 일주일에 25mg 이상 복용하는 환자에게 이 약과 병용투여시 거대적아구성빈혈이 발달한 예가 있다.
11) 인도메타신을 투여하는 환자는 설파메톡사졸의 혈중 농도가 증가할 수 있다.
12) 이 약을 아만타딘과 병용투여후 중독성 헛소리가 나타났다는 보고가 있다.
7. 임부 및 수유부에 대한 투여
1) 동물실험에서 기형발생작용이 인정되고 있으므로 임부 또는 임신하고 있을 가능성이 있는 부인에는 투여하지 않는다.
2) 모유중으로 이행하여 고빌리루빈혈증, 핵황달, 과민증을 일으킬 수 있으므로 수유중에 는 투여를 피하고 부득이한 경우에는 수유를 중단한다.
8. 소아에 대한 투여
고빌리루빈혈증을 일으킬 수 있으므로 신생아, 미숙아에는 투여하지 않는다.
9. 고령자에 대한 투여
1) 고령자에 투여시 신기능 장애, 간기능 장애 또는 다른 약물과의 병용투여와 관련하여 중증의 부작용이 발생할 수 있다. 중증의 피부반응, 전신성 골수저해, 특이한 혈소판 감소 등이 고령자에게서 가장 자주 보고되는 중증의 부작용이다.
2) 이뇨제(주로 치아짓계)와 병용투여하는 환자들에 있어, 자반증을 수반한 혈소판 감소 의 발생빈도가 증가한다는 보고가 있다.
3) 신기능 장애 환자에게 투여시에는 적절한 용량조절이 필요하다.
10. 임상검사치에 대한 영향
1) 메토트렉세이트와 병용투여시 디히드로엽산환원효소(Dihydrofolate Reductase)를 이용 한 메토트렉세이트 농도측정에서 높은 수치를 나타낼 수 있으므로 주의한다.
2) 두 성분 모두 Jaffe alkaline picrate 반응검사를 방해하여 정상범위의 측정치를 약 10% 상승시킬 수 있다.
11. 과량투여시의 처치
1) 증상 : 급성 과량투여 증상으로 구역, 구토, 설사, 두통, 이명, 어지러움, 정신장애 및 시각장애 ; 심각한 경우엔 결정뇨, 혈뇨, 무뇨가 나타날 수 있다. 만성 과량투여시엔 혈 소판감소증이나 백혈구감소증으로 발현되는 골수억제와 엽산결핍으로 인한 다른 혈액 질환이 일어날 수 있다.
2) 치료 : 증상에 따라 다음과 같은 치료가 고려될 수 있다. 위세척, 구토, 이뇨제를 이용 한 요로의 배출(요의 알카리화는 설파메톡사졸의 배설을 증가시킨다), 혈액투석(주의 : 복막투석은 무효), 혈구수와 전해질량 모니터링, 중요한 혈액질환이나 황달이 발생하면, 특수처치를 하여야 한다. 엽산칼슘을 5～7일간 3～6mg을 투여하여 조혈에 대한 트리 메토프림의 작용을 저해한다.
12. 기타
동물시험(랫트)에서 갑상선종 및 갑상선기능 이상을 일으킨다는 보고가 있다.
