사용상의 주의사항
1. 다음 환자에는 투여하지 말 것
1) 저혈당증 환자
2) 이 약과 이 약의 성분에 과민반응 환자
2. 다음의 환자에는 신중히 투여할 것
1) 인슐린 요구량의 변동이 심한 환자(수술, 외상, 임부, 감염증 등의 환자)
2) 저혈당을 일으키기 쉬운 다음 환자 또는 상태
(1) 중증의 간 또는 신기능 장애 환자
(2) 뇌하수체 또는 부신 기능 이상 환자 또는 갑상선 질환 환자
(3) 기아 상태, 불규칙하게 식사를 하는 환자(탄수화물 섭취 부족)
(4) 심한 근육 운동 및 심한 노동에 종사하는 환자
(5) 과도한 알코올 섭취 환자
(6) 고령자 및 소아
(7) 체중 감소자
(8) 임부 또는 임신하고 있을 가능성이 있는 여성
(9) 설사, 구토 등의 위장관 장애 환자
(10) 당뇨병이 오래된 환자
(11) 강화 인슐린 요법을 받는 환자
(12) 당뇨병성 신경병증 환자
(13) 중증의 저혈당증의 병력이 있는 환자
(14) 상호작용 항목에서 1), 3)에 해당하는 약물과의 병용투여 환자
3) 피오글리타존과 병용투여하는 환자(4. 일반적 주의 10) 참고)
4) 피부 및 피하 조직 장애 :
환자는 지방이영양증 및 피부 아밀로이드증 발생 위험을 줄이기위해 반드시 주사 부위를 지속적으로 바꾸도록 교육받아야 한다. 이러한 반응이 일어난 부위에 인슐린을 주사할 경우 인슐린 흡수 지연 및 혈당관리의 악화 등의 잠재적인 위험이 있다. 주사 부위를 영향을 받지 않은 다른 부위로 갑자기 바꾸는 것은 저혈당을 유발한다고 보고되었다. 주사 부위를 영향을 받은 부위에서 그렇지 않은 부위로 바꾼 뒤에는 혈당 모니터링이 권장되며 항 당뇨병 약물의 용량 조절이 고려될 수 있다.
3. 이상반응
1) 안전성 프로파일 요약
저혈당은 가장 흔한 이상반응이다. 이상반응의 발생빈도는 환자군과 용법용량(dose regimen) 그리고 혈당 조절 수준에 따라 다르다(아래의 3) 특정 이상반응에 대한 설명 참고).
인슐린 치료 초기에 굴절 이상, 부종, 주사 부위 반응(주사 부위의 통증, 발적, 두드러기, 염증, 멍듦, 부종 및 가려움)이 발생할 수 있다. 이러한 반응들은 보통 일시적이다. 혈당 조절의 빠른 개선은 대개 가역적인 ‘급성 통증성 신경병증’과 관련이 있을 수 있다. 지속적인 혈당 조절을 통해 당뇨병성 망막병증의 진행 위험을 감소시킬 수 있는 반면, 강화 인슐린 요법으로 급격히 혈당이 조절될 경우 일시적으로 당뇨병성 망막병증을 악화시킬 수 있다.
2) 이상반응 목록 표
아래에 나열된 이상반응들은 임상시험 데이터에 근거하였고, MedDRA 빈도 및 기관계 분류에 따라 분류된다.
빈도 범위는 다음과 같이 정의한다.
매우 자주(≥ 1/10)
자주(≥ 1/100 이고 < 1/10)
때때로(≥ 1/1,000 이고 < 1/100)
드물게(≥ 1/10,000 이고 < 1/1,000)
매우 드물게(< 1/10,000)
빈도불명(이용 가능한 자료로부터 추정할 수 없음)
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면역계 이상 |
때때로 - 두드러기, 발진 |
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매우 드물게 - 아나필락시스 반응a) |
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대사 및 영양 이상 |
매우 자주 - 저혈당b) |
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신경계 이상 |
때때로 - 말초신경병증(통증성 신경병증) |
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눈 이상 |
매우 드물게 - 굴절 이상 |
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때때로 - 당뇨병성 망막병증 |
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피부 및 피하조직 이상c) |
때때로 - 지방이영양증 |
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빈도불명-피부 아밀로이드증*† |
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전신이상 및 투여부위 반응 |
때때로 - 주사 부위 반응, 부종 |
*†시판 후 사용 경험에 따른 약물이상반응
3) 특정 이상반응에 대한 설명
a)아나필락시스 반응 : 전신적 과민반응의 증후는 전신 피부 발진, 가려움증, 발한, 위장관 장애, 혈관신경성 부종, 호흡곤란, 심계항진 및 혈압 강하 및 실신/의식 소실을 포함할 수 있다. 전신적 과민반응은 매우 드물게 발생하지만, 잠재적으로 생명을 위협할 수 있다.
b)저혈당 : 가장 흔히 보고되는 이상반응은 저혈당이다. 저혈당은 인슐린 요구량에 비해 인슐린 용량이 지나치게 많은 경우 나타날 수 있다. 중증의 저혈당은 혼수 및/또는 발작을 초래할 수 있고 일시적 또는 영구적인 뇌 기능의 손상 또는 사망을 초래할 수 있다. 일반적으로 저혈당의 증상은 갑자기 나타난다. 저혈당의 증상에는 식은땀, 차고 창백한 피부, 피로, 신경과민 또는 떨림, 불안, 급격한 피로감 또는 쇠약, 혼동, 집중하는데 어려움, 졸음, 심한 허기, 시력 변화, 두통, 구역, 심계항진을 포함한다.
c)피부 및 피하조직 장애 : 주사부위에 지방이영양증(지방위축증 및 지방비후증 포함) 및 피부 아밀로이드증이 나타날 수 있고 이는 국소 인슐린 흡수를 지연시킬 수 있다. 주어진 주사부위 내에서 주사 위치를 지속적으로 바꾸어 가면서 주사하는 것이 이러한 반응의 발생 위험을 줄이거나 예방할 수 있다.
4) 소아 환자군 : 시판 후 사용과 임상시험에 근거할 때, 소아 환자군에서 관찰된 이상반응의 발생 빈도, 종류 및 중증도는 일반 환자군에서의 더 광범위한 경험과 비교하여 어떠한 차이점도 없었다.
5) 다른 특수 환자군 : 시판 후 사용과 임상시험에 근거할 때, 고령 환자와 간장애 또는 신장애 환자에서 관찰된 이상반응의 발생빈도, 종류 및 중증도는 일반 환자군에서의 더 광범위한 경험과 비교하여 어떠한 차이점도 없었다.
4. 일반적 주의
1) 고혈당 : 환자들에서 부적절한 용량의 투여 및 치료의 중지는 특히 제1형 당뇨병 환자에서 고혈당을 초래할 수 있다. 보통 고혈당의 최초 증상은 수 시간 또는 수 일에 걸쳐 점차적으로 나타나며 증상은 갈증, 빈뇨, 구역, 구토, 졸음, 상기된 건조한 피부, 구갈, 식욕 저하 및 아세톤 호흡(acetone breath)을 포함한다. 제1형 당뇨병 환자에서 고혈당 증상을 치료하지 않을 경우 당뇨병케톤산증으로 발전되며 잠재적으로 사망을 초래할 수도 있다.
2) 저혈당 : 식사를 거르거나 계획하지 않은 격렬한 신체 활동을 하는 경우 저혈당이 발생할 수 있다. 저혈당은 인슐린 요구량에 비해 인슐린 용량이 너무 높을 경우 나타날 수 있다. 저혈당증이 나타나거나 혹은 저혈당이 의심될 경우 이 약을 주사해서는 안 된다. 환자의 혈당이 안정화된 이후에 용량 조절이 고려되어야 한다. 강화 인슐린 요법(intensified insulin therapy)에 의하여 혈당 조절이 현저하게 개선되었던 환자들은 저혈당 전구 증상의 변화를 경험할 수 있으므로 주의를 시켜야 한다. 장기간의 당뇨병을 가진 환자에서 일반적인 저혈당의 전구 증상은 소실될 수 있다.
동반 질환, 특히 감염과 열이 있는 경우 일반적으로 환자의 인슐린 요구량이 증가한다. 신장, 간의 동반 질환이 있거나 부신, 뇌하수체 또는 갑상선에 영향을 주는 질환이 있는 경우 인슐린의 용량 변화가 필요할 수 있다.
환자가 다른 종류의 인슐린 의약품으로 전환하는 경우 저혈당의 초기 전구 증상이 변하거나 기존의 인슐린 사용 시 경험했던 것 보다 덜 명확할 수 있다.
3) 때때로 간기능 이상이 나타날 수 있으므로 관찰을 충분히 하고 이상이 인정될 경우에는 인슐린 제제를 바꾸거나 적절한 처치를 한다.
4) 다른 인슐린 의약품으로 부터의 전환 : 환자가 다른 종류나 상표의 인슐린으로 전환할 경우 철저한 의료 감독하에서 이루어져야 한다. 인슐린 농도(투여량), 품목(제조 업소), 제형, 종류(예, 속효성, 혼합형, 지속형 인슐린 등), 기원(동물 인슐린, 사람 인슐린, 인슐린 유사체), 및/또는 제조방법(유전자재조합 대 동물 유래 인슐린)에 따라 투여 용량의 변화가 필요할 수도 있다. 다른 종류의 인슐린으로부터 이 약으로 전환한 환자는 일일 주사 횟수를 늘리거나 용량의 변경이 필요할 수 있다. 이 약으로 교체 투여 받으려는 환자가 용량 변경이 필요한 경우 첫 회 투여나 초기 수 주 또는 수 개월 동안에 걸쳐 조절하도록 한다.
5) 주사 부위 반응 : 다른 인슐린 요법과 같이 통증, 발적, 가려움, 두드러기, 부종 및 감염, 멍듦과 같은 주사 부위 반응이 나타날 수 있다. 동일 부위 내에서 위치를 바꿔가면서 주사하는 것이 이러한 현상의 발생 위험을 감소시킨다. 이러한 반응은 보통 수 일 또는 수 주 후면 사라진다. 매우 드물게 주사 부위의 이상반응으로 인해 이 약의 투약을 중지할 필요가 있을 수도 있다.
6) 동물 유래 인슐린에서 전환한 후에 저혈당을 경험한 몇몇의 환자에게서 저혈당의 전구 증상이 감소하거나 이전 인슐린 사용 시 나타났었던 증상과 다르게 나타나는 경우가 보고되었다.
7) 시간대가 다른 곳으로 여행하는 경우 다른 시간에 인슐린 투여 및 식사를 해야 할 수 있으므로 환자는 의사의 조언을 구해야 한다.
8) 인슐린 현탁액은 인슐린 주입 펌프에 사용할 수 없다.
9) 이 약에 함유된 메타크레졸이 알레르기 반응을 유발할 수도 있다.
10) 피오글리타존과의 병용
특히 울혈성 심부전증 발병에 대한 위험 인자를 가진 환자에서 인슐린과 병용하여 피오글리타존을 사용한 경우 심정지의 사례가 보고되었다. 피오글리타존과 이 약의 병용을 고려한다면 이 사실을 주지하여야 한다. 만약 이 약과 피오글리타존을 병용하여 사용한다면 심부전의 증상과 징후, 체중 증가 및 부종을 관찰하여야 한다. 심증상이 악화되면 피오글리타존의 투여를 중지해야 한다.
11) 제품 혼동/투약 오류 방지: 이 약과 다른 인슐린 제품을 실수로 혼동하는 것을 피하기 위하여 환자들은 매 주사 전 항상 인슐린 제품 라벨을 확인하도록 반드시 교육을 받아야 한다.
5. 상호작용
다음 약물과의 병용투여에 의해 혈당 강하 작용이 증강 또는 저하될 수 있으므로 이러한 약물과 병용할 경우에는 혈당치, 기타 환자의 상태를 충분히 관찰하여 투여하고 환자에게는 반드시 의사에게 알리도록 주지시킨다.
1) 증강될 수 있는 약물
비구아니드계(메트포르민 등), 설폰아미드계 및 설폰요소계, 나테글리니드, 피오글리타존, MAO 저해제, 삼환계 항우울제, 살리실산 유도체, 항종양제(시클로포스파미드), β-차단제(프로프라놀롤 등), 쿠마린계, 클로람페니콜, α-글루코시다제 저해제, 황산구아네티딘, 설파제, 안지오텐신 전환효소 억제제(캅토프릴, 에날라프릴 등)
2) 저하될 수 있는 약물
치아짓계 이뇨제, 코르티코스테로이드, 부신피질자극호르몬(ACTH), 글루카곤, 갑상선호르몬, 성장호르몬, 니코틴산, 농글리세린, 페닐프로판올아민, 이소니아짓, 난포호르몬, 경구피임약, 다나졸, 페니토인, β-효능약(리토드린, 살부타몰, 테르부탈린, 에피네프린 등)
3) 증강 또는 저하될 수 있는 약물
단백 동화 스테로이드, 옥시메톨론, 옥트레오타이드/란레오타이드
4) 베타 차단제는 저혈당의 증상을 은폐할 수 있다.
5) 알코올은 인슐린의 혈당 강하 효과를 강화하거나 감소시킬 수 있다.
6. 임부 및 수유부에 대한 투여
1) 임신 중 인슐린 치료를 받는 환자에서 혈당량 조절은 필수적이다. 당뇨 관리가 잘 이루어지지 않거나 적절한 치료를 하지 못했을 때 발생할 수 있는 저혈당 및 고혈당은 기형의 위험을 증가시킨다. 인슐린의 요구량은 보통 임신 1기 동안에는 감소하고 임신 2∼3기 동안에는 증가한다. 당뇨 환자는 임신을 하였거나 임신을 계획하고 있음을 담당 의사에게 알려야 한다. 출산 후 인슐린 요구량은 빠르게 임신 전 수치로 돌아간다.
2) 임신 중, 주산기, 수유기에는 인슐린의 수요량이 변하기 쉬워 인슐린 양과 식사 조절이 필요하므로 정기적으로 검사를 실시하여 투여량을 조절하도록 한다.
3) 수태능 : 사람 인슐린에 대한 동물 대상 생식시험에서 수태능에 대한 어떠한 이상반응도 나타나지 않았다.
7. 소아에 대한 투여
성장 및 활동성에 따라 인슐린의 수요량이 변하므로 정기적으로 검사를 실시하여 투여하도록 한다.
8. 고령자에 대한 투여
일반적으로 고령자는 생리 기능이 저하되어 있어서 저혈당이 일어나기 쉬우므로 용량에 유의하여 정기적으로 검사를 실시하는 등 신중히 투여한다.
9. 운전 및 기계 조작 능력에 대한 영향
1) 저혈당증으로 인해 환자의 집중력 및 반응력이 감소될 수 있다. 이는 이러한 능력이 특별히 필요한 상황(예, 자동차 운전 또는 기계 조작)에서 위험이 될 수 있다.
2) 환자에게 운전 중 저혈당증을 피하기 위해 주의하도록 주지시켜야 한다. 특히 저혈당증의 전구 증상이 나타나지 않거나 감소된 경우 또는 저혈당증이 자주 나타나는 경우에는 주의하도록 해야 한다. 이러한 상황하에서 운전을 하는 것이 바람직한지 고려해야 한다.
10. 과량투여 시의 처치
과량의 인슐린에 대한 특별한 정의는 없지만 환자의 요구량에 비해 너무 높은 용량이 투여되었을 때 저혈당이 순차적으로 발생할 수 있다.
1) 경증의 저혈당 증상은 경구용 포도당이나 설탕 제품으로 치료할 수 있다. 따라서 당뇨병 환자들은 항상 각설탕, 사탕, 비스킷 또는 당분이 든 과일 주스를 소지하는 것이 권장된다.
2) 환자가 의식이 없는 중증의 저혈당 증상은 숙련된 사람에 의해 글루카곤(0.5~1mg)을 근육 또는 피하 주사하거나 의료 전문가에 의해 포도당을 정맥 주사함으로써 치료할 수 있다. 환자가 10~15분 이내에 글루카곤에 반응하지 않는 경우 포도당을 추가로 정맥 주입한다. 환자가 의식을 회복하면 재발 방지를 위해 경구용 탄수화물을 투여하는 것이 권장된다.
11. 적용상의 주의
1) 인슐린 현탁액은 주입용액에 첨가할 수 없다.
2) 인슐린 제제를 피하주사 할 경우에는 주사 부위를 팔 상부, 대퇴부, 복부, 요부, 둔부 등으로 하고 동일 부위에 약 1개월에 1회 이상 반복하여 주사되지 않도록 번갈아가며 주사한다. 피하 주사의 경우 인슐린을 주사할 때 주사바늘이 혈관으로 들어가지 않도록 주의하고 주사 후 주사 부위를 문지르지 않아야 한다. 환자는 적절한 주사 방법을 교육받아야 한다.
3) 인슐린 투여 시에는 투여할 인슐린의 단위가 표시되어 있는 인슐린용 주사기를 사용하여야 한다.
4) 냉동되었던 인슐린 제제는 사용할 수 없다.
5) 이 약을 냉장고에서 꺼낸 후 처음 사용 시 지침에 따라 인슐린을 재현탁하기 전에 이 약이 실온에 도달하도록 잠시 방치하는 것이 권장된다.
6) 인슐린 현탁액은 재현탁 후 균일하게 백색이고 혼탁하지 않은 경우 사용해서는 안 된다.
7) 주사침과 시린지를 다른 사람과 공유해서는 안 된다.
8) 환자는 매 주사 후 주사침과 주사기를 폐기해야 하고 사용하지 않은 의약품과 폐기물은 국내 규정에 따라 폐기해야 한다.
12. 보관 및 취급상의 주의
1) 어린이의 손이 닿지 않는 곳에 보관한다.
2) 개봉 전에는 냉장보관(2℃∼8℃)한다. 얼지 않도록 해야 한다.
3) 열이나 빛을 피하여 보관하도록 한다. 빛으로부터 보호하기 위하여 외부 포장(outer carton)에 넣어 보관하도록 한다.
4) 사용 중이거나 또는 여분으로 휴대 중에는 냉장보관하지 않는다.
5) 개봉한 제품은 30℃ 이하에서 보관될 때 4주 동안 25℃ 이하에서 보관될 때 6주 동안 사용할 수 있으며 냉장보관하지 않는다.
13. 기타
1) 인슐린 또는 경구용 혈당 강하제의 투여 중에 안지오텐신 전환 효소 억제제를 투여할 경우 저혈당이 나타나기 쉽다는 보고가 있다.
2) 동물 유래 인슐린 및 다른 제조사의 인슐린과 혼합 시 적합성에 관한 연구는 수행되지 않았다. 동물 유래 인슐린과의 혼합은 바람직하지 않다.
3) 이소판 사람 인슐린 현탁 주사액은 중간형 인슐린으로 인슐린 주사액, 중성 인슐린 주사액보다 약효 발현이 느리고 약효 지속 시간은 더 길다.
